Allegato A 
Al Dirigente Scolastico 
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Oggetto: Richiesta di autorizzazione per prestazione lavoro autonomo occasionale (ai sensi degli artt. 7 e 53 del D.Lgs. 165/2001 e successive modificazioni) . 
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................... nato/a a................................................................... Prov...............il …...../…...../…......  Codice Fiscale ............................................................... residente a ............................................... 
in via/P.zza...................................................................................................................................n°….........C.A.P................................... 
e-mail…………....................................................................Tel………………………… docente di ………………………….……. con contratto a Tempo Determinato/Indeterminato in servizio presso questa Istituzione scolastica a far data dal ………………….… 
CHIEDE 
alla S.V. di essere autorizzato/a a svolgere la seguente attività: 
Denominazione Attività 1  	Data Inizio	Data Fine	

Denominazione soggetto conferente	Pubblico  	Privato	
Codice fiscale soggetto conferente 	

Importo TOTALE LORDO onnicomprensivo previsto o presunto 	
                                       ………….…….. / ….

Il/La sottoscritto/a , pertanto, consapevole delle sanzioni a cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi delle vigenti disposizioni, 
 
DICHIARA:	 
-	 di non svolgere per l’anno scolastico 20…./20…. altra attività che sia incompatibile a quella in aggiunta a quella d’Istituto - ai 
sensi dell’ex art.58 del D.Lgs.vo n. 29 del 03/02/1993 e del comma 60 dell’art. 662 del 23/12/1996 e C.M. n.160 del 12/03/1999, Circ.n. 10/98 Prot.n. 35217 del 16/12/1998 della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Funzione Pubblica . 
-	 di essere consapevole che per il rilascio dell’autorizzazione in oggetto è obbligatorio fornire i dati sopra segnati nelle tabelle 
soprastanti e che la mancata e/o incompleta compilazione comporta la nullità della presente richiesta. 
-	 che i dati indicati sono completi e veritieri. 
-	 di  impegnarsi a  comunicare, entro 30  giorni dal verificarsi , qualsiasi variazione degli stessi e di essere consapevole  
          che l’omessa o incompleta comunicazione comporta le responsabilità previste dalla  normativa vigente.  
Le dichiarazioni di cui sopra sono state rese dopo essere stato posto a conoscenza degli artt. 75 e 76 del 
D.P.R. 445/2000 inerente alla perdita del beneficio e delle conseguenze penali per dichiarazioni  mendaci. …………………………… lì ……/…... /20…...   
 
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(firma) 
    
Informativa ai sensi del D.Lvo 196/2003 
I dati personali riportati sul presente modulo saranno inseriti nella banca dati dell’ _______________” di Napoli e in Anagrafe delle Prestazioni per incarichi PA, nel pieno rispetto di quanto stabilito dal D.Lvo 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Presta consenso al trattamento dei propri dati, ai sensi dell’art.   avendone ricevuta informativa, secondo quanto previsto dall’art. 13 del D.Lvo 30 giugno 2003 n°196. 
…………………………… lì ……/…... /20…...   
 
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(firma)  -------------------------------------------------------------------------------- 

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Specificare la denominazione e il tipo di attività (ad esempio: docenza in progetto PON )